Formulaire de contact - PDD-MRS

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez. Bienvenue sur la page d'inscription, Ce formulaire à pour objectif de débuter le processus d’inscription qui donnera lieu à une convention de formation. Dans un souci d’organisation, merci de compléter ce formulaire uniquement pour toute inscription aboutie. L'équipe pédagogique reviendra vers vous 72 heures maximum après l'envoi de votre formulaire. En vous remerciant par avance. Pour toute demande d’option, vous permettant de pré-réserver une place, nous vous invitons à cliquer sur le bouton « demande d’option » sur notre site internet : https://www.hogrefe.fr/formations/ ************************************************** Pour la formation PDD-MRS, un acompte de 162 € est demandé lors de l'inscription, à régler par chèque ou virement bancaire. **************************************************

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Pays *

Civilité du particulier *

Profession du particulier *

Utilisation envisagée de l'outil après la formation ? *

Quel est votre niveau de connaissance de l'outil ? *

Quelles sont vos attentes pour cette formation? *

Si oui, lesquels ? et pouvez-vous nous expliquer leur utilisation (contexte, fréquence)

Avez-vous déjà utilisé l'outil / le test sur lequel vous souhaitez être formé ? *

Avez-vous déjà utilisé des outils d'évaluation *

Êtes-vous en situation de handicap ? *

Date de la session de formation *

Nom de la session de formation *

N° adeli ou rpps

Si oui, avez-vous besoin d'un aménagement spécifique ?

Description de votre fonction *

Sélectionnez ce mode si c'est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation. Bienvenue sur la page d'inscription, Ce formulaire à pour objectif de débuter le processus d’inscription qui donnera lieu à une convention de formation. Dans un souci d’organisation, merci de compléter ce formulaire uniquement pour toute inscription aboutie. L'équipe pédagogique reviendra vers vous 72 heures maximum après l'envoi de votre formulaire. En vous remerciant par avance. Pour toute demande d’option, vous permettant de pré-réserver une place, nous vous invitons à cliquer sur le bouton « demande d’option » sur notre site internet :https://www.hogrefe.fr/formations/ ************************************************** Pour la formation PDD-MRS, un acompte* de 162 € est demandé lors de l'inscription, à régler par chèque ou virement bancaire. *Si établissement public avec impossibilité de régler un acompte, merci de joindre une attestation de prise en charge **************************************************

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET *

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

Adresse de l'entreprise (Pays) *

Dépôt de la facture sur chorus pro

Si oui, infos chorus pro (n° engagement et n° de service)

Adresse de facturation si différente

Nom, adresse mail, n° de téléphone du responsable suivi formation *

Informations responsable facturation

Nombre d'apprenants à inscrire *

Financement opco

Si oui, merci de nous communiquer le n° de prise en charge

Nom du représentant légal (signataire convention de formation) *

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